お子様のお名前 |
(例:小泉 太郎) *必須入力 |
お子様のお名前 (ふりがな) |
(例:こいずみたろう) *必須入力 |
性別 |
*必須入力 |
お子様の生年月日 |
年 月 日 *必須入力 |
父親のお名前 |
(例:敏男) |
母親のお名前 |
(例:花子) *必須入力 |
母親のふりがな |
(例:はなこ) *必須入力 |
電話番号 |
(例:03-0000-0000) |
母親の携帯電話 |
(例:090-0000-0000) *必須入力 |
郵便番号 |
(例:121-0053) *必須入力 |
住所 |
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E-MAIL |
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当園を知ったきっかけ |
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希望コース |
*参加可能なコース全て選択してください。
*複数可。指導日は週1回です。 |
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